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中井町役場
中井町オンデマンドバス利用者登録
(印は必須入力項目)
申込者 お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
申込者 お名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
住所
郵便番号
-  郵便番号から住所の住所をセット
7桁の郵便番号をセットして住所設定ボタンを押すと、
都道府県・市区町村等が自動的にセットされます。
都道府県
市区町村
地区・番地
ビル・アパート等
性別
生年月日(生まれた年)
生年月日(生まれた月日)
メールアドレス
 テストメール送信
「テスト送信」ボタンを押すと、入力したアドレスにテストメールを送信します。
自宅電話番号
- -
緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
登録される方の人数
※ 上記申込者と同居するご家族に限り、このフォームで同時に6人まで登録することができます。                                                 ※ 登録者数(申込者も含む)をご記入ください。                            ※ 利用する可能性のある方の登録をお願いします。(未就学児は登録不要)                     ※ 上記の申込者以外で利用登録する方について、以下にお一人ずつご記入ください。                                                     ※ お一人につき、@〜Fまですべてご記入ください。
登録者2 @お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
登録者2 Aお名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
登録者2 B申込者との続柄
(記入例)妻、子、父、姉、祖父、孫・・・
登録者2 C性別
登録者2 D生年月日(生まれた年)
登録者2 E生年月日(生まれた月日)
登録者2 F緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
登録者3 @お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
登録者3 Aお名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
登録者3 B申込者との続柄
(記入例)妻、子、父、姉、祖父、孫・・・
登録者3 C性別
登録者3 D生年月日(生まれた年)
登録者3 E生年月日(生まれた月日)
登録者3 F緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
登録者4 @お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
登録者4 Aお名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
登録者4 B申込者との続柄
(記入例)妻、子、父、姉、祖父、孫・・・
登録者4 C性別
登録者4 D生年月日(生まれた年)
登録者4 E生年月日(生まれた月日)
登録者4 F緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
登録者5 @お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
登録者5 Aお名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
登録者5 B申込者との続柄
(記入例)妻、子、父、姉、祖父、孫・・・
登録者5 C性別
登録者5 D生年月日(生まれた年)
登録者5 E生年月日(生まれた月日)
登録者5 F緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
登録者6 @お名前(漢字)
 姓     名 (全角)
登録者6 Aお名前(フリガナ)
セイ    メイ (全角カタカナ)
登録者6 B申込者との続柄
(記入例)妻、子、父、姉、祖父、孫・・・
登録者6 C性別
登録者6 D生年月日(生まれた年)
登録者6 E生年月日(生まれた月日)
登録者6 F緊急時連絡先(携帯電話等)
- -
※ 運行の中止や大幅な変更が生じる場合に利用させていただきます。
通信欄
事前に伝えておきたいことなどがあればご記入ください。(200文字以内)
  • 登録された個人情報は、オンデマンドバスに関すること以外に使用しません。
  • この登録フォームに入りきらない人は、一旦この登録申込後、再度入力してください。
  • 必要事項を記入し確認ボタンを押してください。
  • 確認ボタンを押すと、ご記入頂いた内容の確認画面へ移動します。
    (確認ボタンを押してもデータの送信は行われません。)
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