神奈川県 中井町役場
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2012年4月11日 更新
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介護保険関係ダウンロード
介護保険に関する申請・届出等の様式はこちらからダウンロードできます。
*自署が必要な様式についてはPDFファイル形式のみの提供となります.
 
手続き区分 各種様式の名称 ファイル形式(下記をクリックするとダウンロードできます)
給付関係 介護予防サービス計画作成依頼届出書 PDF  
居宅サービス計画作成依頼届出書 PDF  
高額介護サービス費支給申請書 PDF EXCEL
負担限度額認定申請書・同意書・委任状 PDF EXCEL
社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書 PDF WORD
住宅改修事前届出書 PDF EXCEL
住宅改修が必要な理由書 PDF EXCEL
住宅改修承諾書
PDF  
住宅改修費支給申請書 PDF EXCEL
福祉用具購入費支給申請書 PDF EXCEL
介護給付費過誤申立書
PDF WORD
軽度者にかかる指定居宅(介護予防)
福祉用具貸与の例外給付確認書
PDF WORD
資格関係 介護保険資格異動等届出書 PDF EXCEL
被保険者証交付申請書 PDF WORD
認定関係 要介護認定等申請書 PDF  
要介護認定申請時調査票 PDF EXCEL
要介護認定等区分変更申請書 PDF  
要介護認定等取消申請書
PDF  
要介護認定等申請取下書 PDF  
情報提供申請書 PDF EXCEL
その他 委任状 PDF  
介護保険送付先変更届・記入例 PDF  
本文終わり
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健康課 高齢介護班
〒259-0197 神奈川県足柄上郡中井町比奈窪97
電話: 0465-81-5546  ファックス: 0465-81-5657
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