わいがやサロン自由意見投稿フォーム

わいがやブース自由意見投稿用フォームです。

注意事項

  • メール送信時に入力していただきました個人情報につきましては、個人情報の保護に関する法律に基づき保護されます。また、この個人情報は、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン:town.nakai.kanagawa.jp
わいがやサロン自由意見投稿フォームの表組みです。
氏名
氏名を入力してください。(任意です。)
氏名のふりがな
氏名のふりがなを入力してください。(任意です。)
新しい生涯学習施設で大事にしたいこと
ご意見をご記入ください。
(入力必須)
年代
自身の年代を選択してください。
(入力必須)
メールアドレス
確認用メールを受信するためのメールアドレスを入力してください。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。