4回目接種キャンセル待ち申込み申請フォーム

注意事項

  • すべての項目に記入してください。
  • 匿名もしくはハンドルネームなどを使用されている場合や、入力情報が不完全な場合は、キャンセル待ちの受付をすることができない場合もありますのでご了承ください。
  • 入力していただきました個人情報につきましては、中井町個人情報保護条例に基づき保護されます。また、この個人情報は、コロナワクチンのキャンセル待ちに利用し、他の目的には利用しません。
  • 環境依存文字、特殊文字が含まれたお問い合わせは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
  • メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
    ドメイン:town.nakai.kanagawa.jp
4回目接種キャンセル待ち申込み申請フォームの表組みです。
接種券番号
接種券の番号(照会番号)を入力してください。
(入力必須)
氏名
氏名を入力してください。
(入力必須)
ふりがな
氏名のふりがなを入力してください
(入力必須)
住所
住所を入力してください。
(入力必須)
電話番号
電話番号を入力してください。(例:0465-81-1111)
(入力必須)
生年月日
生年月日を入力してください(例:昭和45年4月1日)
(入力必須)
メールアドレス
連絡が可能なメールアドレスを入力してください。
確認のため、再度入力してください。
連絡事項(希望の曜日や時間、接種場所など)(注)入力された内容以外の日程・場所でキャンセルが出た場合にも連絡を希望される場合は、その旨記載してください。
(例)・月曜日以外の午前希望、・曜日にかかわらず15時以降希望、・金曜日希望だがそれ以外の曜日でも念のため連絡がほしい