過誤申立申請フォーム

障碍者自立支援給付費、障害児通所給付費及び地域生活支援事業費の過誤申立については以下のメール送信フォームをご利用いただけます。

注意事項

必須項目は全て入力し送信してください。なお、対象受給者が4人を超える場合、2回以上に分けて送信してください。
毎月月末までに送信いただいた内容は、翌月に国民健康保険団体連合会に伝送しますので、送信した翌月に再請求（同月過誤）していただくことが可能です。
同月過誤を行いたい月の前月末までに入力フォームの送信ができなかった場合、その対応については別途担当までご連絡ください。
環境依存文字、特殊文字が含まれたメッセージは、正確に送信されない場合がありますので、ご注意ください。
メールの受信拒否設定をご確認ください。ドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のドメインを受信可能にしてください。
ドメイン：town.nakai.kanagawa.jp
本フォームの運用にあたり、これまで郵送、ファクシミリ、持参としていた過誤申立書の提出を終了するものではありません。また、重複して提出していただく必要はありません。

過誤申立申請フォームの表組みです。
事業所名	事業所名を入力してください。 (入力必須)
事業所番号	事業所番号を入力してください。 (入力必須)
担当者名	本件のご担当者様の名前を入力してください。 (入力必須)
電話番号	電話番号を入力してください。(例：0465-81-1111) (入力必須)
メールアドレス	完了通知メールが必要な場合はメールアドレスを入力してください。確認のため、再度入力してください。
過誤申立対象者受給者番号（1人目）	過誤申立対象の受給者番号を記入してください。 (入力必須)
過誤申立するサービス提供年月（1人目）	過誤申立するサービス提供年月を記入してください。なお、複数月ある場合は、まとめて入力いただいて構いません。（例）「令和6年1月から令和6年4月」、「令和5年4月、6月、7月」 (入力必須)
過誤申立コード（様式番号）（1人目）	過誤申立を行う対象の様式番号を選んでください。 (入力必須)
過誤申立コード（申立番号）（1人目）	過誤申立を行う事由を選んでください。 (入力必須)
再請求の予定（1人目）	再請求の有無を選んでください。再請求がある場合は、その時期（〇年〇月）を入力してください。 (入力必須) 無有
過誤申立対象者受給者番号（2人目）
過誤申立するサービス提供年月（2人目）
再請求の予定（2人目）	無有
過誤申立コード（様式番号）（2人目）
過誤申立コード（申立番号）（2人目）
過誤申立対象者受給者番号（3人目）
過誤申立するサービス提供年月（3人目）
過誤申立コード（様式番号）（3人目）
過誤申立コード（申立番号）（3人目）
再請求の予定（3人目）	無有