第1号様式(第3条関係)

公文書公開請求書

年　　月　　日
　　中井町長　　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあつては、事務所又は事業所の所在地、その名称及び代表者の氏名)	
電話番号　(　　　　)　　―　　

　　中井町情報公開条例第10条第1項の規定により、次のとおり請求します。
公開請求に係る公文書の内容	(公文書を特定できるように具体的に記入してください。)	
公開の方法	1　閲覧　2　写し等の交付(□　郵送希望)　3　視聴	
※請求の目的	　	
　備考　1　各欄に必要事項を記入するとともに該当する番号を〇で囲んでください。
　　　　2　写し等の交付で郵送を希望する場合は、□の中にレ印を記入してください。
　　　　3　「※請求の目的」欄の記載は、請求をされる方の任意ですが、公文書の特定等に役立ちますので、ご協力ください。

　この欄には記入しないでください。
公文書の件名	　	
担当	課
電話番号(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　内線	
備考