介護保険関係ダウンロード

給付関係

介護予防サービス計画作成依頼届出書 (PDFファイル: 49.8KB)

介護予防サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 18.5KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書 (PDFファイル: 47.9KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 18.4KB)

高額介護サービス費支給申請書 (PDFファイル: 105.4KB)

高額介護サービス費支給申請書 (Excelファイル: 45.5KB)

負担限度額認定申請書・同意書・委任状 (PDFファイル: 124.7KB)

負担限度額認定申請書・同意書・委任状 (Excelファイル: 228.5KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書 (PDFファイル: 105.6KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書 (Wordファイル: 41.5KB)

住宅改修事前届出書 (PDFファイル: 81.0KB)

住宅改修事前届出書 (Excelファイル: 40.0KB)

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 133.4KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 41.2KB)

住宅改修承諾書 (PDFファイル: 261.4KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 15.5KB)

住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 93.5KB)

住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 67.5KB)

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 98.4KB)

福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 53.0KB)

介護給付費過誤申立書 (PDFファイル: 110.4KB)

介護給付費過誤申立書 (Wordファイル: 51.5KB)

軽度者にかかる指定居宅(介護予防) 福祉用具貸与の例外給付確認書 (PDFファイル: 159.2KB)

軽度者にかかる指定居宅(介護予防) 福祉用具貸与の例外給付確認書 (Wordファイル: 39.0KB)

資格関係

介護保険資格異動等届出書 (PDFファイル: 67.5KB)

介護保険資格異動等届出書 (Excelファイル: 34.5KB)

被保険者証交付申請書 (PDFファイル: 87.3KB)

被保険者証交付申請書 (Wordファイル: 34.5KB)

認定関係

障害者控除主治医意見書 (PDFファイル: 144.5KB)

障害者控除認定申請書 (PDFファイル: 92.1KB)

要介護認定等申請書 (PDFファイル: 126.7KB)

要介護認定等申請書 (Wordファイル: 61.5KB)

要介護認定申請時調査票 (PDFファイル: 126.7KB)

要介護認定申請時調査票 (Excelファイル: 50.0KB)

要介護認定等区分変更申請書 (PDFファイル: 117.2KB)

要介護認定等区分変更申請書 (Wordファイル: 58.5KB)

要介護認定等取消申請書 (PDFファイル: 82.0KB)

要介護認定等取消申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

要介護認定等申請取下書 (PDFファイル: 62.2KB)

要介護認定等申請取下書 (Wordファイル: 30.0KB)

情報提供申請書 (PDFファイル: 66.0KB)

情報提供申請書 (Excelファイル: 39.0KB)

主治医意見書記載用質問票 (PDFファイル: 242.3KB)

主治医意見書記載用質問票 (Excelファイル: 62.0KB)

指定関係

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (PDFファイル: 217.0KB)

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (Wordファイル: 29.5KB)

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 (PDFファイル: 85.6KB)

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書 (Wordファイル: 19.8KB)

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書 (PDFファイル: 82.9KB)

中井町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 19.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 70.5KB)

その他

委任状 (PDFファイル: 178.6KB)

委任状 (Wordファイル: 31.5KB)

介護保険送付先変更届・記入例 (PDFファイル: 138.0KB)

介護保険送付先変更届・記入例 (Wordファイル: 74.0KB)